Ин витро фертилизацията представлява сложна последователност от процедури, които помагат за преодоляване на безплодие (стерилитет) или генетични проблеми, и допринасят за зачеването на дете. В буквален превод от латински in vitro означава "в стъкло" и служи за разграничаване на онези изследователски или клинични процеси, които се осъществяват в епруветка, петриева паничка или друга среда извън от живия организъм. 

По време на този тип асистираната репродукция узрелите яйцеклетки се събират от яйчниците и се оплождат със сперматозоиди в лабораторни условия. След това оплодената яйцеклетка (ембрион) се прехвърлят в матката. Стандартно един пълен ин витро цикъл отнема около три седмици, но понякога стъпките му биват разсрочени и това може да удължи процеса.

Приема се, че ин витро фертилизацията (IVF) е най-ефективната и гъвкава форма на асистирана репродукция. Техниката може да бъде осъществена със собствените полови клетки на зачеващата двойка или да използва яйцеклетки, сперматозоиди или ембриони от известни или анонимни донори.

Недостатъците на ин витро оплождането са, че стъпките по него са времеемки, скъпи и инвазивни, особено за майката. Също така при трансфер на повече от един ембрион са възможни многоплодна бременност и раждане на повече от едно дете.

Шансовете на една двойка да зачене здраво ин витро бебе се определят от много фактори, в това число възрастта на родителите и причината за стерилитет. Понякога в други държави се прибягва и до сурогатно майчинство (гестационно носене). При него в матката на сурогатната майка (гестационен носител) се имплантира ембрион, който отново може да бъде получен по различни начини и да бъде с различна степен на генетична свързаност с потенциалните родители:

  • Генетично свързано и с двамата родители е дете, създадено със собствените им полови клетки.
  • Генетично свързано само с майката е дете, създадено с нейна яйцеклетка а и донорска сперма.
  • Генетично свързано само с бащата е дете, създадено с негова сперма и донорска яйцеклетка.
  • Генетично несвързано с родителите е дете, създадено с донорски полови клетки.

У нас сурогатното майчинство е напълно забранено и е наказуемо с глоби и лишаване от свобода както за гестационния носител, така и за посредниците в този процес.

Настоящата статия има за цел да предостави единствено обща информация относно ин витро, но ако се интересувате от тази технология за собствени нужди и искате да разберете дали тя е подходяща за вас и с какви персонални рискове е свързана, то следва да обсъдите този въпрос с гинеколога си или друг специалист по репродуктивна медицина.

Защо ин витро?

Целта на ин витро фертилизацията е да се преодолее безплодие или генетични проблеми. Тук е моментът да подчертаем, че тази техника е крайна мярка и следва да бъде обмислена едва когато семейно планиращата двойка е изчерпала всички достъпни ѝ по-малко инвазивни терапии, в това число продукти за фертилитет за мъжа и за жената, лекарства, вътрематочна инсеминация – процедура, при която сперматозоидите се вкарват директно в матката в периода на овулацията.

Понякога IVF може да бъде предложено като първично лечение за стерилитет на жени над 40-годишна възраст. Друг сценарий за избор на тази техника е наличието на определени състояния, в това число:

  • Запушване на маточните тръби (тубарен стерилитет), което не позволява оплождането на яйцеклетката в тялото на жената, както и преминаването на ембриона в матката.
  • Разстройства на овулацията. Нередовна или отсъстваща овулация поради състояния като поликистозни яйчници.
  • Ендометриоза. Ендометриозата е състояние, при което извън маточната кухина има формиране и натрупване на тъкан, сходна с тъканта, покриваща вътрешната стена на матката. Наличието ѝ често засяга функцията на яйчниците, матката и маточните тръби. Много повече по темата можете да научите от нашата подробна статия за ендометриозата.
  • Осъществена стерилизиция чрез връзване на маточните тръби. Т.нар. лигиране на фалопиевите тръби е вид стерилизация, при което маточните тръби се прекъсват или блокират с цел трайно предотвратяване на бременност. При желание за зачеване след тази операция, жената има два избора – процедура по възстановяване на проходимостта или ин витро.
  • Нарушено производство или влошена функция на спермата. Съществуват различни причини за проблемно забременяване с мъжки фактор,  в това число поднормена концентрация, намалена подвижност или нарушен размер и форма на сперматозоидите. В много случаи тези проблеми са преодолими с промени в начина на живот и адекватен терапевтичен подход.
  • Необяснимо безплодие. Необяснимото безплодие означава, че причините за стерилитет не са изяснени въпреки опитите на медицинските специалисти.
  • Наследствено заболяване. Ако съществува риск от предаване на генетично заболяване от страна на майката или бащата към детето, може да се направи преимплантационна диагностика – процедура, която е базирана на ин витро технологията. За целта се събират и оплождат яйцеклетки, след което се прави скрининг за определени генетични промени. Ако не бъдат установени дефекти, ембрионът може да бъде прехвърлен в матката за износване.
  • Съхраняване на фертилитета. Някои пациенти с рак или други заболявания, които крият риск за оплодителните способности поради предстояща лъчетерапия или химиотерапия, избират ин витро като възможност за съхраняване на репродуктивните си възможности. За мъжете това означава замразяване на сперма, а за жените – или замразяване на яйцеклетки в неоплодено състояние, или оплождането и замразяването им като ембриони.

С какви рискове е свързано ин витро оплождането?

Основните рискове, свързани с ин витро, са добре изучени и включват:

  • Многоплодна бременност. Ин витро увеличава риска от раждане на близнаци при трансфер на повече от един ембрион в матката. Многоплодната бременност е свързана с по-висок риск от преждевременно раждане и ниско тегло на бебето.
  • Преждевременно раждане и ниско тегло. Дори при едноплодна бременност в резултат от IVF съществува малък риск от преждевременна поява или ниско тегло на бебето.
  • Синдром на яйчникова хиперстимулация. Хормоните, използвани за предизвикване на овулация, може да предизвикат т.нар. овариален хиперстимулационен синдром, който типично трае около седмица и се изразява в подуване и болки в корема, гадене, повръщане и диария. В редки случаи е възможно развиването на по-тежка форма на синдрома, която се проявява в бързо наддаване на тегло и задух.
  • Спонтанен аборт. Рискът от спонтанен аборт при жени, заченали със свеж ембриотрансфер (незамразен ембрион) е съпоставим с риска от спонтанен аборт при естествено зачеване и е около 15%–25%. И в двата случая този риск нараства правопропорционално на възрастта на майката.
  • Усложнения при събирането на яйцеклетки. Употребата на аспирационна игла за събирането на яйцеклетки е свързано с известен риск от нараняване и инфектиране на червата, пикочния мехур или кръвоносен съд. Употребата на упойка при тази процедура също носи присъщите за съответната упойка рискове.
  • Извънматочна бременност. Между 2% и 5% от жените, заченали с помощта на IVF, имат извънматочна (ектопична) бременност, при която оплодената яйцеклетка се захваща извън маточната кухина и оцеляването ѝ е невъзможно.
  • Родилни дефекти. Възрастта на майката е основният рисков фактор за появата на родилни дефекти, независимо от начина на зачеване. Все още науката няма категорично становище по въпроса дали ин витро носи повишен риск от определени дефекти в сравнение с естественото забременяване.
  • Стрес. Преминаването през сложната каскада от ин витро процедури може да е финансово, физически и емоционално изтощително. Ето защо много двойки разчитат на подкрепа от терапевти, роднини и приятели, за да преминат по-леко през този период.
  • Рак. По-ранни проучвания индикират, че е възможно наличието на връзка между употребата на някои стимулационни препарати и определен вид рак на яйчниците, но техните находки не са потвърдени от по-съвременните изследвания. Също така не се наблюдава по-висок риск от рак на гърдата, ендометриума или маточната шийка след IVF.

Как да се подготвя за IVF?

Преди да направите своя избор на своята ин витро клиника, направете сериозно проучване. Това включва не просто събиране на мнения от клиенти на различни лечебни заведения, но и получаване на статистика от съответните заведения – процент успеваемост по ключови критерии като забременяване и раждаемост.

Трябва  да имате предвид, че успеваемостта на една клиника зависи от редица фактори, сред които средна възраст на пациентите, техните медицински проблеми, експертизата на работещите към нея специалисти и използваните терапевтични подходи.

Ключов фактор в избора на заведение е финансовият, затова е важно да получите детайлна информация за разходите около всяка стъпка от ин витро процедурата.

Ако ще предприемате IVF цикъл със собствени яйцеклетки и сперма от партньора си, то вероятно двамата ще трябва да преминете през серия от тестове, включващи:

  • Изследване на яйчниковия резерв. Служи за определяне потенциала на яйчниците, както и на количеството и качеството на яйцеклетките. За целта обикновено се изследва концентрацията на различни хормони като фоликулостимулиращ хормон(FSH), естрадиол (естроген), инхибин В и анти-мюлеров хормон (АМХ) през първите няколко дни от менструалния цикъл (ранна фоликуларна фаза). Резултатите от тези изследвания, в комбинация с ултразвуковите параметри на яйчниците, се използват за прогнозиране на яйчниковия отговор на хормоналната стимулация и шансовете за забременяване.
  • Анализ на спермата (спермограма). Ако такъв не правен наскоро в опит за установяване на причината за безплодие, е препоръчително да бъде проведен непосредствено преди началото на IVF цикъла.
  • Скрининг за инфекциозни болести. Задължително се правят изследвания за наличие на инфекциозни заболявания, включително ХИВ.
  • Пробен ембриотрансфер. Възможно е лекарят да осъществи т.нар. сондаж или пробен ембриотрансфер, чиято цел е определяне проходимостта на маточната шийка и дълбочината на матката. Този етап е информативен за техниката, която има най-голям шанс за успешен трансфер по време на същинската процедура.
  • Преглед на матката. При него се обследва вътрешната повърхност на маточната кухина. Това може да стане посредством сонохистерография, при която за визуализиране на маточните структури се използва ултразвук. Другият приложим метод е хистероскопията, при която вътрешността на матката се оглежда с помощта на тънка и гъвкава тръба.

Седмиците преди стартирането на ин витро цикъла са времето, в което можете да зададете важни въпроси около процедурата, например:

  • Колко ембриона ще бъдат трансферирани? Броят им обикновено зависи от възрастта на жената и броя събрани яйцеклетки. Тъй като успеваемостта на имплантациите при по-възрастните жени е по-ниска, при тях обикновено се трансферират по-голям брой ембриони. Важно е да ви бъде обяснено защо се налага трансферирането на точно този брой ембриони и вие да сте съгласни с доводите и възможните последици от това (напр. многоплодна бременност).
  • Какво ще се случи с останалите ембриони? Ембрионите, които не се трансферират, могат да бъдат замразени и съхранени за бъдещи процедури в рамките на няколко години. Това прави евентуални бъдещи цикли по-евтини и по-малко инвазивни. Ако решите, тези ембриони могат да бъдат дарени на друга двойка или за научни цели.
  • Как ще процедираме при многоплодна бременност? При трансфер на повече от един ембрион, ин витро може да доведе до забременяване с повече от един плод, което е свързано с рискове за майката и децата. В някои случаи се прибягва до т.нар. фетална редукция (селективен фетоцид), с което се намалява броят на плодовете и здравните рискове. Решението за подобен акт обаче може да е съпроводено от сериозни етически, емоционални и психологически последици за родителите.

Как протича един цикъл при ин витро?

Ин витро цикълът включва няколко стъпки – яйчникова стимулация, събиране на яйцеклетките, събиране на сперма, оплождане и ембриотрансфер. Един цикъл стандартно продължава 2–3 седмици и при необходимост може да бъде повторен.


Яйчникова стимулация за предизвикване на овулация

Началото на IVF цикъла се поставя с администрирането на синтетични хормони, които стимулират яйчниците да произведат множество яйцеклетки в контраст с нормалната ежемесечна овулация, при която се произвежда по една яйцеклетка. Това е наложително, тъй като по този начин се увеличават шансовете за забременяване – някои яйцеклетки не се оплождат, а други не се развиват нормално след оплождането. 

На този етап могат да бъдат използвани няколко различни препарата:

  • Препарати за яйчникова стимулация. За стимулацията могат да бъдат използвани инжекционни разтвори, съдържащи фоликулостимулиращ хормон(FSH), лутеинизиращ хормон (LH) или комбинация от двата хормона. Тези препарати стимулират яйчниците да произведат едновременно повече от една яйцеклетка.
  • Препарати за матурация (узряване) на ооцитите. Когато яйчниковите фоликули позволяват събиране на яйцеклетките, се администрира човешки хорионгонадотропин (HCG) или друг хормонален препарат, който допринася за узряването на яйцеклетките. Това се случва 8–14 дни след стимулацията.
  • Препарати за превенция на преждевременна овулация. Тези лекарства възпрепятстват преждевременното освобождаване на развиващите се яйцеклетки.
  • Препарати за подготовка вътрешността на матката. В деня на събирането на яйцеклетките или по време на ембриотрансфера може да бъде препоръчан приемът на прогестеронови препарати, които повишават шансовете за успешна имплантация.

Стимулацията продължава, докато яйцеклетките не станат годни за събиране, което обичайно отнема не повече от 14 дни. Тази годност се определя въз основата на:

  • Вагинален ултразвук. Образна диагностика на яйчниците, с която се следи развитието на фоликулите – изпълнени с течност гнезда на яйчниците, в които съзряват яйцеклетките.
  • Кръвни изследвания за преценка ефективността на стимулацията. Нивата на естроген обикновено нарастват с развитието на фоликулите, а прогестеронът остава нисък до края на овулацията.

Понякога цикълът може да бъде прекъснат преди събирането на яйцеклетките поради някоя от следните причини:

  • Недостатъчен брой фоликули.
  • Преждевременна овулация.
  • Развитие на прекалено много фоликули, повишаващо риска от синдром на яйчникова хиперстимулация.

Ако цикълът бъде преустановен, лекарят може да назначи промяна на препаратите или техните дозировки с цел подобряване на отговора при бъдещи цикли. Възможно е и да препоръча търсенето на донор на яйцеклетки.

Събиране на яйцеклетки

Това събиране обикновено се осъществява около 36 часа след последната стимулационна инжекция и непосредствено преди овулацията. По време на тази процедура обикновено се прилага упойка и/или се дава обезболяващ медикамент.

Обичайният метод за събиране е трансвагиналната ултразвукова аспирация. Идентифицирането на фоликулите се осъществява чрез ултразвукова сонда, поставена във вагината. След това с помощта на тънка аспирационна игла, направлявана от ултразвука, яйцеклетките се събират от фоликулите.

Ако поради някаква причина яйчниците не са достъпни с трансвагинален ултразвук, може да се използва коремен ултразвук за водене на иглата. Самата игла е свързана към всмукателно устройство, което улеснява събирането на яйцеклетките.

Цялата процедура отнема около 20 минути, а след нея е възможна появата на крампи или усещане за тежест, пълнота и натиск.

Зрелите яйцеклетки се поставят в хранителна среда и се инкубират. Онези от тях, които изглеждат достатъчно здрави и зрели, ще бъдат използвани в опит за оплождане и създаване на ембриони.

Събиране на сперма

В идеалния случай партньорът ви следва да предостави сперма в клиниката на сутринта, в която се събират яйцеклетките. Това обикновено се случва посредством мастурбация, но съществуват и алтернативни методи като тестикуларната аспирация, при която сперматозоидите се извличат от тестиса с помощта на игла.  

Еякулатът не се използва директно, а е необходимо сперматозоидите да бъдат отделени от семенната течност в лабораторни условия. При безплодие с мъжки фактор или в отсъствието на мъжки партньор е възможно използването на донорска сперма.

Оплождане

Опитът за оплождане може да бъде направен посредством два метода:

  • Конвенционална инсеминация. При нея сперматозоидите и зрелите яйцеклетки се смесват и инкубират за период от няколко часа.
  • Интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид (ICSI). При ICSI се осъществява инжектиране на единични сперматозоиди във всяка зряла яйцеклетка. Този метод е чест избор, когато спермата е с влошени количествени и/или качествени показатели или при история на неуспешни IVF цикли.

В определени ситуации репродуктивните специалисти могат да препоръчат следните процедури преди преминаването към ембриотрансфер:

  • Асистирано излюпване. 5–6 дни след оплождането ембрионът се „излюпва“ от заобикалящата го мембрана (зона пелусида), което му позволява да се захване в матката. При по-възрастни жени или множество неуспешни ин витро опити, лекарят може да препоръча асистирането на този процес. За целта в зона пелусида се пробива отвор непосредствено преди трансфера, което улеснява излюпването и имплантирането на ембриона. Асистираното излюпване е полезно и при използването на замразени яйцеклетки или ембриони, тъй като минусовите температури могат да втвърдят зона пелусида.
  • Предимплантационни генетични тестове. Ембрионите се оставят в инкубатора до достигането на фаза, в която е възможно вземането на проба за изследване за конкретни генетични заболявания или брой хромозоми (обикновено 6–8 дни). Ако не бъдат установени потенциални проблеми, тогава ембрионът се прехвърля в матката. Тези изследвания значително намаляват риска от генетични аномалии, но не го елиминират напълно и не изключват необходимостта от пренатално тестване.

Ембриотрансфер

Ембриотрансферът обикновено се осъществява между 2 и 5 дни след събирането на яйцеклетките. Преди началото на процедурата може да бъде предложен лек седатив. Тази стъпка не е задължителна, тъй като техниката по принцип е безболезнена, но при някои жени е възможно леко крампиране.

С цел подобряване на шансовете за имплантация, цервикалният мукус обикновено се попива с памучен тампон, като някои клиники практикуват и промиване на маточната шийка.

След това през влагалището и маточната шийка в матката се вкарва катетър, в чийто край се закрепва спринцовка, съдържаща течност с един или повече ембриона.

Ембрионите се впръскват в матката и ако процедурата е успешна, поне един от тях ще се е захванал от 6 до 10 дни след събирането на яйцеклетките.

Какво мога да очаквам след процедурата?

Майката спокойно може да се върне към обичайния си начин на живот след ембриотрансфера. Възможно е по това време яйчниците все още да са уголемени, затова типичната препоръка е за избягване на интензивни физически дейности, които могат да предизвикат дискомфорт.

Обичайни странични ефекти от процедурата са:

  • Протичане на малко количество прозрачна или леко кървава течност, което е възможно следствие от попиването на цервикалния мукус преди ембриотрасфера.
  • Повишена чувствителност на гърдите поради завишените нива на естроген.
  • Леко подуване.
  • Леко крампиране.
  • Запек.

Наличието на средна или силна болка след ембриотрансфера не е нормално и следва да бъде консултирано с лекаря, който да провери за наличието на усложнения като инфекция, усукване на яйчник или тежка форма на овариален хиперстимулационен синдром.

Кога ще знам резултата и от какво зависи той?

Около 12–14 дни след събирането на яйцеклетките вече може да бъде установено дали жената е бременна, което става въз основа на кръвна проба. Ако резултатът е положителен, следва избор на АГ-специалист за проследяване на бременността.

Ако няма бременност и жената приема прогестеронов препарат, той трябва да бъде спрян и е очаквано в рамките на седмица да настъпи менструация. Ако такава не настъпи или се появи необичайно кръвотечение, това трябва да бъде обсъдено с лекаря. С него също така следва да бъде обсъдено желанието за последващ IVF цикъл, както и възможностите за подобряване на шансовете за забременяване.

Някои от ключовите фактори за положителния резултат от ин витро са:

  • Възраст на майката. Колкото по-млада е майката, толкова по-висока е вероятността да забременее и да роди здраво дете от собствените си яйцеклетки с помощта на ин витро. Жените над 40-годишна възраст често биват съветвани да обмислят възможността за донорски яйцеклетки, за да повишат репродуктивните си шансове.
  • Състояние на ембриона. Трансферът на по-добре развити ембриони се свързва с по-висока успеваемост, но за съжаление не всички ембриони оцеляват достатъчно дълго в лабораторна среда, за да се доразвият.
  • Репродуктивна история. Раждалите жени са с по-големи шансове да забременеят посредством IVF. Шансовете са по-малки за жените с история на множество неуспешни ин витро цикли.
  • Причина за безплодието. Наличието на нормално производство на яйцеклетки подобрява вероятността за забременяване чрез ин витро. Жените с тежка ендометриоза са по-застрашени от неуспех с IVF в сравнение с жените с необяснимо безплодие.
  • Нутритивен статус. Известни са редица витамини, минерали, антиоксиданти и биоактивни вещества, които участват в регулацията на хормоналния статус, снабдяват половите клетки с енергия и ги предпазват от оксидативен стрес и увреждане. Те могат да бъдат набавяни чрез разнообразното и балансирано хранене или да бъдат приемани в изолиран вид чрез специализирани формули за фертилитет като Proxeed Women (за жената) и Proxeed Plus (за мъжа).
  • Начин на живот. Пушещите жени обикновено произвеждат по-малко яйцеклетки в резултат от стимулацията и са по-застрашени от спонтанен аборт. Пушенето има негативен ефект и върху оплодителната способност на мъжа. Статистиката сочи, че този вреден навик може да намали шансовете за успех с IVF наполовина. Наличието на затлъстяване се свързва с неблагоприятна репродуктивната прогноза. Употребата на алкохол, наркотици, кофеин и някои лекарства може да бъде противопоказана при семейно планиращите жени и мъже, като съветите следва да бъдат индивидуализирани от лекар.