
Измъчват ли ви болки в кръста? Далеч не сте сами в страданието си. Болките в гърба и кръста засягат около 30% от възрастното население и са сред най-честите оплаквания, които лекарите чуват.
Пожизнената превалентност на неспецифичните (непричинени от заболяване) болки в кръста в развитите държави е 60%–70%. Това ще рече, че двама от всеки трима души са се сблъсквали или ще се сблъскат с този проблем в даден момент от живота си. Според проучването Global Burden of Disease, той попада в челната десетка на заболяванията, отнемащи ни най-голям брой години трудоспособност, и е водеща причина за отсъствие от работа.
Иначе казано, всеки може да стане жертва на болките в кръста, като за целта дори не е задължително да има история на спортни контузии и битови травми, нито да е засегнат от конкретни рискови фактори. Често пъти състоянието не е сериозно, не е индикация за подлежащо увреждане. В повечето случаи не може да се установи конкретна причина за него и се оправя от само себе си в рамките на 4–6 седмици. Но понякога болката може да бъде реален сигнал от страна на тялото, че нещо не е наред.
Защо болките в кръста са толкова разпространени?
Традиционния отговор на този въпрос гравитира около скелетната анатомия. Т.нар. лумбален отдел на гръбначния стълб (т.е. кръста) се състои от значително по-малко прешлени – едва 5 на брой. И тези прешлени са подложени на немалко изпитания.
Кръстът е мястото, където се сключват гръбнакът и тазът, което го прави своеобразен кръстопът на натоварването и движението в човешкото тяло. Той понася цялата тежест на торса и горните крайници, плюс масата на целия допълнителен товар, който вдигаме и носим. Той е подложен много и разнообразни движения и сили, което може да доведе до травми.
В съвременната физиотерапия се дискутира и съществуването на т.нар. тригерни точки или мускулни възли – подобни на спазми миниатюрни зони от стегната, високочувствителна и лесно дразнима мускулна тъкан. Според поддръжниците на теорията за тригерните точки, този тип възелчета са много по-често срещани в определени части от тялото. Една такава зона са мускулите в долната част на гърба и таза.
Има много предположения на какво може да се дължи тази концентрация, но най-правдоподобните са свързани със стойката, начина на движение и спорт, уседналия начин на живот, особености на мускулния метаболизъм и не последни по значение – психологически фактори като силен страх от болки в кръста.
Каквато и да е причината, редица рехабилитатори, кинезитерапевти и масажисти вярват, че кръстът е богат на тригерни точки, които са под прицела на различни масажи, разтягания, загряващи компреси и мобилизации. Изглежда, че болката се повлиява добре от тях.
Структурни причини за болките в кръста
Болките в кръста най-често се приписват на няколко основни биомеханични фактора:
Дискова херния
Дисковата херния, наричана още дископатия или дисков пролапс, е увреждане на междупрешленен диск или дискове. При него ядрото на диска може да навлезе в канала на гръбначния мозък и да влезе в контакт с преминаващите оттам нерви, да ги притисне и да стане причина за болка в кръста и други области като краката.
Артроза на гръбначния стълб
Това е т.нар. дегенеративен артрит или остеоартрит, при който се наблюдава бавна дегенерация (подуване и деформиране) на ставите. Той е нормална част от напредването на възрастта и понякога може да бъде причина за болка в резултат от ошипяване, ако се случи шиповете да притиснат гръбначномозъчен нерв. В допълнение изтъняването на хрущялната тъкан може да доведе до повишено триене между ставите и възпаление в заобикалящите ги тъкани, което също може да причини болки в долната част на гърба и кръста.
Неправилна стойка
Позицията по време на стоеж и особено по време на седеж е редовен предмет на дискусия, когато става дума за болки в кръста. „Неправилна“ стойка е изключително обширно понятие, в което попадат абсолютно всички отклонения от представата за идеална позиция на тялото в покой, а именно:
- изправен гръб;
- изпъчени гърди;
- права шия с глава, позиционирана непосредствено над торса
- рамене, подравнени с ушите.
Спекулира се, че редовното и продължително нарушаване на тази поза, особено в седнало положение, може да причини прекомерно натоварване на ставите, мускулите и дисковете, и дори да доведе до анатомични изменения на гръбнака. Всичко това, гласи популярната идея, може да стане причина за прещипани нерви и кръвоносни съдове, а оттам – и за болки в кръста.
Някои автори предупреждават и за други рискове от прегърбената стойка – загуба на сила и/или дължина на мускулите, отговорни за поддържането на торса в съвършено изправено положение. Според тях това отслабване и скъсяване на мускулите също може да е събитие с болезнен изход поради преумора и раздразнение.
Травми
Тук попадат всички злощастни житейски събития като падания, катастрофи, вдигане на тежко с неподходяща техника или скорост, резки движения и др. Някои контузии на гърба и кръста могат да бъдат внезапни, но други могат да се развиват бавно във времето.
Съществува схващане, че спортистите (особено тежкоатлети като щангисти, бодибилдъри, силови трибойци) и работещите тежък физически труд (строители, хамали) са по-застрашени от травми в кръста, но това не е задължително вярно. Човек може да пострада и навеждайки се да вдигне възглавница от пода или кихайки.
Редовната физическа активност и привикването на кръста с натоварване и движение в различни равнини може да бъде една от най-добрите превантивни и рехабилитационни практики.
Понякога традиционните обяснения не обясняват болките в кръста
По-горе разгледахме няколко от най-често обвиняваните структурни причини за болящия кръст, но истината е, че тези дори и диагностицирани, тези състояния не могат да обяснят огромен брой от случаите на болки в кръста.
Казано иначе:
- болките в кръста невинаги са причинени от структурни изменения и отклонения;
- структурните изменения и отклонения невинаги причиняват болка в кръста.
Проучванията показват, че огромна част от хората без история на болки в кръста имат същите структурни деформации на гръбнака, които често биват набеждавани за проблемите с гърба. И също така има милиони хора с хронична болка, при които не се наблюдават структурни изменения.
През 2015 година в American Journal of Neuroradiology излиза голям обзор на научните сведения по темата. Той открива, че при огромен процент от здрави хора без оплаквания от болка съществуват признаци на гръбначна дегенерация. Заключението от обзора гласи, че много от тези структурни промени са нормална част от напредването на възрастта, не са свързани с болка и в редица случаи образната диагностика може да стане причина за излишно притеснение у пациентите.
По-ранна статия в New England Journal of Medicine открива, че 52% от изследваната група – все хора без болка – имат поне един дисков бълджинг (т.нар. първа фаза на дискова херния) или друга „ЯМР абнормалност“, за които често (и понякога ненужно) се препоръчва хирургия.
Да разгледаме накратко и няколко други ключови проучвания по темата:
- Повечето дискови хернии (около 67%) се излекуват от само себе си с течение на времето и не се нуждаят от операция или друга медицинска намеса (Zhong & Liu, 2017).
- Проучване сред 295 европейски физиотерапевти открива, че няма консенсусен стандарт за правилна стойка на седене. Специалистите са на мнение, че различните хора се чувстват добре в различни пози (O'Sullivan, et. al., 2012).
- Проучване, публикувано през 2006 г. в Physical Medicine & Rehabilitation, показва, че спиналната стеноза (стеснение на гръбначния канал) не е причина за болка в гърба (Haig, et. al., 2006).
- Систематичен обзор на над 50 публикации не открива връзка между величината на гръбначните извивки и болката (Christensen, et. al., 2008).
- Обзор от 2012 година не открива убедителни сведения, че съществува каквато и да е връзка между продължителното стоене с извит гръб и болката в кръста (Ribeiro, et. al., 2012).
- Изследване в престижното медицинско списание The Lancet демонстрира, че асиметрията в дължината на краката не е свързана с болки в кръста (Grundy & Roberts, 1984).
Тези и редица други сведения разкриват, че приносът на повечето механични отклонения за болките в кръста е преувеличена и подобни диагнози са проблематични поради няколко причини:
- Проучванията от последните 25 години не просто не подкрепят структурните обяснения за сериозен процент от болките в кръста, но често ги опровергават.
- Липсва диагностична надеждност – специалистите поставят различни диагнози и сред тях рядко има консенсус относно причината за болка в гърба.
- Дори и да има съгласие по отношение на диагнозата, възможностите за лекуване са ограничени или дори несъществуващи.
- Пациентите често остават с тревожното усещане, че дори минимални отклонения от „нормата“ са болезнени, опасни и се нуждаят от корекция с помощта на скъпоструващи терапии.
- Структурализмът засенчва по-модерните и потенциално полезни разбирания за болката.
Био-психо-социални причини за болки в кръста
Модерното и по-пълно разбиране за травмите и болковите проблеми призовава лекарите и пациентите да спрат да разглеждат тялото като рушима купчина стави и кости, и да започнат да обръщат повече внимание на фактори от областта на:
- Физиология;
- Неврология;
- Биохимия;
- Психология;
- Начин на живот.
Установено е, че условия като умората, емоционалният стрес, пушенето и недобрата физическа форма са силно подценявани рискови фактори за болката в кръста и в днешно време може да са дори по-значими от структурните причини. Прекомерният фокус върху крехкостта на човешкото тяло, говоренето за кръста като за слабо място, насаждането на страх от хернии, „премазани прешлени“, лоша стойка и асиметрии и неизменното етикетиране на тези състояния като болезнени може да има обратен ефект и да допринесе за формирането на свръхчувствителност и повишена уязвимост към болка.
Био-психо-социалният модел на болката дава по-холистичен поглед върху здравето на пациентите. Принципите му, заложени от американския психиатър Джордж Енгел още през 1978 г., днес звучат не по-малко актуално от преди 40 години:
- Болката може да има физиологични, индивидуални и контекстуални причини.
- Болката може да не отразява увреждане на тъканите и увредените тъкани може да не болят.
- Психосоциалните фактори може да променят чувствителността към, сериозността на и естественото развитие на хроничната болка.
- Грижата за болката трябва да е плод на съвместно сътрудничество между пациентите, лекарите и учените.
- Междуличностните взаимоотношения между лекар и пациент може да са предопределящи за успеха на лечението (т.нар. терапевтична връзка).
Рискови фактори за болка в кръста
Съществуват редица характеристики на начина на живот и личността, които се отразяват върху предразположеността към болки в кръста. Основните от тях са:
- Възраст – по-възрастните хора са по-застрашени;
- Физическа активност – по-пасивните хора са по-застрашени, като изключение правят свръхинтензивно спортуващите и работещите тежък физически труд, при които травматичността е по-голяма;
- Тегло – хората с наднормено тегло и затлъстяване са по-застрашени;
- Психосоциални фактори: стрес, тревожност, депресия;
- Образование – редица проучвания (Dionne, et. al., 2001) откриват, че по-ниското образователно ниво е свързано с по-чести и по-продължителни епизоди на инвалидизираща болка в кръста. Тази връзка може да се обяснява с естеството на работата при по-нискообразованите хора, но и с редица други обстоятелства като достъп до здравеопазване, тютюнопушене и употреба на алкохол, нездравословно хранене, влошено психично здраве, по-високи нива на стрес и др.
Болката в кръста е уникален проблем по ред причини, но най-вече поради факта, че няма друго медицинско състояние, което е третирано по толкова много начини и от толкова много специалисти. Не само самозваните шарлатани, но и образованите медицински специалисти често са ограничени в подхода си към него и това е част от обяснението защо не сме постигнали по-сериозен напредък в лечението му.